Question Sécurité Sociale
DIVERS
+ DE 2 ANS
Le 18/08/2005 à 07h43
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Question d'origine :
Bonjour et bravo pour la culture générale du GdS qui ne défaillit jamais! (Le compliment n'est pas du tout proportionnel à la complexité de la question...)
J'aurais des suggestions et une question.
Ma question: pourriez-vous rédiger sous forme d'équation mathématique simple (genre: "a=x+y+z" avec les mots appropriés, expliqués ensuite) pour les remboursements Sécu (je pense aux mots "Ticket modérateur / Tiers payant / etc". A quel terme Sécu correspond la totalité de la prestation de l'acte, la part remboursée par la Sécu, la part remboursée par la Mutuelle et la part à la charge définitive de l'assuré). Y-a-t-il une explication entre le terme Sécu abscons et la réalité ? Peut-on voir l'état de ses remboursements Sécu en ligne ?
Cordialement et bonne journée.
Réponse du Guichet
anonyme
- Département : Équipe du Guichet du Savoir
Le 19/08/2005 à 08h18
Il est impossible de réduire à une seule équation les taux de remboursement de l'assurance maladie, car ceux-ci varient en fonction de la situation médicale de chaque assuré :
* maladie professionnelle
* accident du travail
* arrêt de travail pour maladie
* maternité
* adoption
* paternité
* invalidité
* maintien à domicile en soins palliatifs
Et en fonction des prestations de soins :
* Médicaments
* Consultations des médecins
* Hospitalisation
* Taux de remboursement
* Ticket modérateur
* Entente préalable
* Cas d'exonération du ticket modérateur
* Affections de longue durée prises en charge à 100 %
* Vaccins
* Lunettes et lentilles de contact
* Prothèses auditives
* Frais de transports
* Cures thermales
A l'intérieur de chacune de ces prestations, on trouve également des taux différents, par exemple pour les médicaments :
Selon le cas, les médicaments sont remboursés à 35 %, 65 % ou 100% :
- soit sur la base de leur prix de vente
- soit sur la base d’un tarif de référence, le tarif forfaitaire de responsabilité ou TFR.
L'ensemble de ces prestations est par ailleurs fonction de la situation socio-professionnelle des assurés, lesquels peuvent dépendre de caisses particulières :
* chômeur créateur d'entreprise
* praticien ou auxiliaire médical
* à la charge d'un assuré social
* retraité
* titulaire du RMI
* titulaire d'une pension, rente ou allocation
* salarié
* artiste du spectacle
* volontaire civil
* détenu
* sans emploi
* étudiant
* lycéen
* artiste auteur
* adulte handicapé
* apprenti
Exemple :
Le taux de remboursement par l'Assurance Maladie d'une consultation chez le médecin généraliste est de 70 % sur la base du tarif conventionnel fixé à 20 euros.
Pour une consultation chez votre médecin généraliste, votre caisse d'Assurance Maladie vous remboursera 14 euros. Le montant du ticket modérateur qui reste à votre charge est de 6 euros.
A noter :
- Le ticket modérateur peut éventuellement être pris en charge par votre mutuelle ou par votre assurance complémentaire.
- Dans certains cas ou certaines situations, vous pouvez être exonéré du ticket modérateur : cela signifie que vos soins et vos frais médicaux sont pris en charge à 100 %, sur la base et dans la limite des tarifs de la sécurité sociale, par votre caisse d'Assurance Maladie.
Pour en savoir plus, consultez la fiche : Cas d'exonération du ticket modérateur.
- Quelle que soit votre situation, que vous soyez exonéré ou non du ticket modérateur, les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par l'Assurance Maladie. Ils peuvent éventuellement être pris en charge par votre mutuelle ou votre assurance complémentaire, si le contrat que vous avez souscrit le prévoit.
Vous pouvez retrouver l'ensemble de ces informations sur le site AMELI, l'Assurance Maladie en Ligne, qui propose également aux assurés de consulter leurs remboursements en ligne.
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