Question d'origine :
bonjour,
j'ai trouvé sur internet une étude (études et résultats n° 383) qui donne un tableau pour représenter l'accouchement en france. entre 95 et 2003 le nombre d'accouchement déclenché se situe autour de 20% !
Qu'est-ce qu'on appelle alors accouchement déclenché lorsque l'on sait que l'on pratique quasi systématiquement des injections d'ocytocyne pour augmenter les contractions, ceci ne serait pas considéré comme un déclencheur?
par avance merci
Réponse du Guichet
bml_san
- Département : Médiathèque du Bachut Santé
Le 28/06/2005 à 13h50
L'EMC, la référence encyclopédique en matière médicale propose un article très complet sur le déclenchement des accouchements :
Le déclenchement artificiel du travail est par définition une intervention médicale qui consiste à induire le travail avant que la nature l'ait effectué spontanément.
Il convient de distinguer d'une part l'induction envisagée peu avant le terme de la grossesse pour des motifs de convenance (accouchement sur rendez-vous ou accouchement programmé) et d'autre part l'induction thérapeutique réalisée à terme ou le plus souvent avant terme sur indication médicale.
La décision de déclenchement artificiel du travail doit être soigneusement discutée car l'accouchement sur rendez-vous ne doit pas faire courir plus de risque à la mère et à son enfant que l'accouchement spontané, et le déclenchement sur indication médicale, le plus souvent dans l'intérêt foetal, doit faire choisir la méthode la mieux appropriée en fonction des conditions obstétricales pour diminuer le risque de traumatisme maternel ou foetal.
L'apparition de nouvelles méthodes d'induction du travail et le perfectionnement des moyens de surveillance du déroulement de l'accouchement permettent actuellement de le déclencher dans de bonnes conditions.
Il importe cependant de respecter certaines contre-indications, et d'évaluer soigneusement les conditions mécaniques afin de choisir la technique la mieux adaptée.
Données épidémiologiques
En France, de 1972 à 1995, la fréquence des déclenchements a varié de 8,5 à 20 %, mais il existe une disparité importante suivant les régions et suivant les établissements. La fréquence des déclenchements pour indication médicale est stable de 1988 à 1994 : 11,2 %, mais ceux sans indication médicale ont augmenté progressivement de 4,2 à 7,3 % (ces chiffres concernent des naissances vivantes).
À l'étranger, dans les années 1980, la fréquence était pour :
- le Danemark : 12 % ;
- la Pologne : 15 % ;
- la Norvège : 17,5 % ;
- le pays de Galles : 36 % ;
- la Finlande : 17 - 29 % ;
- alors qu'elle était de 10,4 % en France.
Contre-indications au déclenchement
On peut distinguer les contre-indications absolues et les contre-indications relatives.
Contre-indications à l'accouchement par voie basse
Avant toute induction du travail, il faut éliminer une erreur d'âge gestationnel. Ce problème tend à disparaître actuellement, car toutes les patientes devraient avoir une échographie en début de grossesse.
En cas de doute, une radiographie du contenu utérin doit être demandée, et lorsque les points d'ossification de l'extrémité inférieure du fémur ne sont pas nettement visibles, l'amniocentèse avec étude des phospholipides du liquide amniotique peut être pratiquée pour obtenir la certitude d'une maturité pulmonaire suffisante.
Si certaines conditions pathologiques imposent l'interruption de grossesse avant 36 semaines, la grande fragilité du foetus avant cette date fera souvent préférer la césarienne prophylactique au déclenchement artificiel du travail, notamment avant 34 semaines.
Elle nécessite une césarienne en urgence.
- Certaines sont liées à une technique de déclenchement.
- Contre-indication à l'emploi d'ocytociques : fragilité utérine (utérus cicatriciel, grande multipartié, grossesse multiple...).
- Contre-indication à l'amniotomie : présentation non céphalique et non fixée.
- Contre-indication à l'usage des prostaglandines : sujet allergique aux prostaglandines, asthme, bronchite spasmodique, glaucome, insuffisance cardiaque, pathologie vasculaire (coronarienne), hypertension artérielle sévère.
- D'autres sont liées aux « conditions locales défavorables ».
- Pour le déclenchement de « convenance », il faut exiger un score très favorable, sinon le déclenchement est contre-indiqué.
- En cas d'indication médicale avec score défavorable, lorsque la naissance de l'enfant n'est pas urgente, il faut préparer le déclenchement par une technique de maturation cervicale.
Indications du déclenchement
Schématiquement, on peut classer les indications de l'induction artificielle du travail en trois groupes :
- le déclenchement d'indication médicale lorsque la poursuite de la grossesse risque de nuire à la santé de la mère ou de l'enfant ;
- le déclenchement d'opportunité ;
- l'accouchement à date fixe.
Déclenchement d'indication médicale
Les indications dans l'intérêt maternel sont relativement rares : certaines
Elles sont représentées par les cas où la continuation de la grossesse risque d'entraîner une souffrance ou une complication foetale :
- la rupture prématurée des membranes qui expose au risque d'infection néonatale, lorsque le temps de latence dépasse 24 heures ;
- la grossesse prolongée dont le diagnostic précis est parfois difficile ;
- l'hypotrophie foetale avec arrêt de la croissance ;
- le diabète après avoir soigneusement étudié la confrontation foetopelvienne en raison de la macrosomie foetale fréquente ;
- le risque de souffrance foetale, détecté par la perturbation d'un des éléments de surveillance de la vitalité foetale au cours des grossesses pathologiques.
Dans ces cas, le choix de la méthode dépend avant tout des conditions mécaniques et du délai dans lequel la naissance est souhaitée.
Les syndromes vasculorénaux constituent une indication tant maternelle que foetale.
En pratique, le terme dépassé, les syndromes vasculorénaux et la rupture prématurée des membranes représentent les indications médicales les plus fréquentes du déclenchement du travail.
Déclenchement d'opportunité
Il s'agit le plus souvent d'une induction du travail qui n'est pas entièrement motivée par une indication médicale : telle la patiente qui dépasse la date du terme théorique de quelques jours par exemple. Dans ces conditions, le déclenchement ne sera entrepris que si les conditions mécaniques sont suffisamment favorables, après maturation du col éventuellement, pour prévoir un travail sans risque.
Accouchement sur rendez-vous ou accouchement à date fixe
Cette indication permet de programmer l'accouchement dans des délais tels que tout le personnel complet puisse être disponible. L'indication ne peut ressortir que d'une décision conjointe de l'accoucheur et de la patiente. Les patientes doivent alors être convoquées à plusieurs reprises pour permettre l'appréciation de l'état du col utérin, et le déclenchement ne sera décidé que lorsque le score cervical est très favorable pour éviter les échecs et les complications.
Méthodes de déclenchement
On peut distinguer les méthodes non médicamenteuses et les méthodes médicamenteuses.
Méthodes de déclenchement non médicamenteuses
Elles peuvent être classées arbitrairement en trois groupes :
- les moyens mécaniques agissant directement sur l'utérus ;
- l'amniotomie ;
- les autres techniques, dont le mécanisme d'action est souvent mal connu.
Moyens médicamenteux
Certains doivent être abandonnés au profit de produits plus maniables. Il en est ainsi de la Quinine®, du Méthergin® et de l'ocytocine par voie intramusculaire.
Ocytocine synthétique
Le Syntocinon® en perfusion intraveineuse représente la méthode la plus utilisée. Il est cliniquement et biologiquement identique à l'ocytocine naturelle extraite de la posthypophyse. Sa structure moléculaire est proche de celle de la vasopressine, ce qui explique certains effets secondaires à l'ocytocine : l'injection intraveineuse rapide de 5 unités internationales (UI) d'ocytocine entraîne une augmentation de la pression artérielle, la perfusion intraveineuse à des débits supérieurs à 20 mUI/min a un effet antidiurétique.
Que ce soit à l'aide de pompe programmée ou non, la perfusion intraveineuse d'ocytocine représente la méthode de choix pour le déclenchement du travail en cas de score favorable.
Elle représente la méthode la moins onéreuse, la mieux maîtrisée et possédant le moins d'effets secondaires .
L'ocytocine agit par un double mécanisme. D'une part l'ocytocine entraîne des contractions de la fibre musculaire utérine, et son action est proportionnelle à la présence de récepteurs à l'ocytocine présents dans le myomètre. L'apparition de récepteurs à l'ocytocine serait modulée par l'imprégnation hormonale comme l'acquisition de la maturité cervicale , ce qui explique sa bonne efficacité en cas de score favorable.
D'autre part, l'ocytocine agit sur des récepteurs déciduaux entraînant la sécrétion endogène de prostaglandines qui accentue alors la maturation du col et stimule les contractions utérines.
Les prostaglandines sont à la disposition des obstétriciens depuis plus de 25 ans. Durant les premières années elles étaient surtout utilisées pour interrompre des grossesses au deuxième trimestre. Puis, l'administration locale a permis de diminuer leurs effets secondaires et la connaissance de leur action sur le col de l'utérus les a fait utiliser dans le déclenchement de l'accouchement à terme en cas de score de Bishop défavorable.
Pour en savoir plus :
- Déclencher un accouchement (les inconvénients sont abordés)
- RU 486 et déclenchement du travail à terme
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