Enurésie infantile
DIVERS
+ DE 2 ANS
Le 01/06/2005 à 15h24
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Question d'origine :
quelles sont les causes de l'enuresie chez l'enfant?
Réponse du Guichet
anonyme
- Département : Équipe du Guichet du Savoir
Le 01/06/2005 à 15h35
L’énurésie nocturne primaire désigne des mictions involontaires pendant la nuit par un enfant assez vieux pour être propre. L’énurésie est dite primaire lorsque l’enfant n’a jamais contrôlé sa vessie, et secondaire lorsqu’elle survient après au moins six mois de propreté.
source : Bibliothèques Psy.
Cet article en ligne : Traitement de l’énurésie de Marie-Laure Moutard, in Médecine thérapeutique / Pédiatrie, Septembre-Octobre 1998 liste les différentes causes de l'énurésie :
Il n'y a donc pas une mais des énurésies : évoquer leurs mécanismes permet d'essayer d'apporter des réponses thérapeutiques adaptées.
Le rôle de l'hérédité est vraisemblable au moins dans certaines énurésies car le risque d'être énurétique, de 15 % dans la population générale, est de 44 % si un des parents l'a été, avec un risque plus important s'il s'agit du père, et de 77 % si les deux parents l'ont été. Cette prévalence familiale persiste chez des enfants élevés séparés de leurs parents [1]. L'étude de familles danoises a permis de localiser un gène (ENUR1) impliqué dans une forme autosomique dominante d'énurésie primaire (13q13-13q14) [2]. L'étude d'Arnell [3] portant sur 392 familles suggère l'existence d'un locus majeur de l'énurésie primaire, sur le chromosome 12q.
L'énurésie peut résulter d'un dysfonctionnement vésical. À la naissance, le fonctionnement vésical est sous la dépendance de centres médullaires sacrés mais la vessie garde un fonctionnement de type automatique. La myélinisation des voies motrices et sensitives entraîne l'implication progressive des centres bulbaires, protubérantiels et encéphaliques, et la mise en place d'un contrôle supra-sacré du réflexe mictionnel qui autorise la continence et le contrôle volontaire de la miction. La vessie perd son caractère hyperréflectique et les contractions du détrusor sont inhibées par les centres supérieurs, sauf au moment de la miction. Celle-ci survient lorsque la vessie est suffisamment remplie et se traduit par une contraction détrusorienne et une relaxation synergique du sphincter urétral. Cette maturation vésico-sphinctérienne est achevée vers 5 ou 6 ans. La persistance, au-delà de cet âge, d'une hyperreflectivité vésicale constitue « l'immaturité vésicale » et se traduit par des fuites diurnes, une pollakiurie et une énurésie nocturne. Cette « immaturité » peut se limiter à la nuit ou n'apparaître que de manière intermittente, pour un certain degré de remplissage vésical nocturne : sans se réveiller, l'enfant contracte son plancher pelvien, ce qui entraîne une inhibition de la contraction du détrusor. Chez d'autres enfants, au contraire, les contractions vésicales intempestives entraînent une énurésie nocturne [4]. Cette hyperreflectivité de vessie résiduelle n'explique pas toutes les énurésies : bien des enfants ont une symptomatologie diurne d'immaturité et des nuits parfaitement sèches.
Dans près de 60 % des cas, les parents notent une difficulté à réveiller l'enfant. Le sommeil chez l'énurétique même s'il est jugé « profond » n'est pas différent de celui de l'enfant normal, qualitativement et quantitativement, et l'accident énurétique peut survenir à n'importe quel stade [5]. Ce qui caractérise l'enfant énurétique est l'existence d'un seuil d'éveil élevé : lorsque le besoin survient pendant la nuit, l'allégement du sommeil consécutif à la sensation de réplétion vésicale n'est pas assez rapide pour amener l'enfant à un réveil avant la fuite [6]. C'est pendant les deux premiers tiers de la nuit que surviennent la plupart des accidents : 56,4 % pendant le premier tiers et 41 % au cours du deuxième. Dans une étude couplée sommeil/comportement vésical portant sur 1 033 énurétiques, trois groupes apparaissent :
le groupe 1, avec réaction d'éveil incomplète et vessie stable (58 % des enfants) ;
le groupe 2a (10 % des enfants), avec absence de réaction d'éveil et une vessie stable ;
le groupe 2b (32 % des enfants), qui associe absence de réaction d'éveil et vessie animée de contractions : les énurésies nocturnes isolées réfractaires pourraient se recruter dans ce groupe car un dysfonctionnement vésical primitif y est suggéré [7].
Des anomalies de la régulation des mouvements d'eau ont été suspectées en raison de la polyurie constatée chez certains énurétiques. Les sujets normaux ont une variation circadienne de la production d'urine et de l'osmolalité urinaire. Le ratio débit urinaire jour/nuit est de 4,1 chez des enfants normaux comparé à 1,6 chez des enfants énurétiques [8]. Cette polyurie est liée, chez certains énurétiques, à une perte de la variation circadienne de l'hormone antidiurétique (antidiuretic hormone, ADH) conduisant à une hypovasopressinémie nocturne avec augmentation de la diurèse nocturne et hypo-osmolalité [9] : le volume urinaire dépasse la capacité vésicale fonctionnelle, facilitant la fuite.
Pendant de nombreuses années, toute énurésie nocturne isolée était qualifiée « de psychologique à l'origine » pour peu que l'interrogatoire retrouvât la naissance récente d'un puiné, une séparation parentale, des difficultés avec un enseignant ou un traumatisme psycho-affectif quel qu'il soit. Si tous ces événements étaient à eux seuls des facteurs d'énurésie nocturne isolée, l'ensemble de la population infantile devrait avoir des accidents nocturnes ! Leur responsabilité dans la genèse de l'énurésie nocturne isolée est parfois incontestable. Ailleurs, il semble s'agir d'événements concomitants. L'enfant énurétique n'a pas un profil psychologique particulier [10], même si une plus grande fréquence de l'énurésie nocturne isolée est signalée dans les milieux socio-économiques défavorisés ou dans les familles dysfonctionnelles. En revanche, à long terme, son retentissement sur l'enfant et sur sa famille est une réalité : changement de comportement, manque de confiance, anxiété, repliement sur soi-même, opposition, culpabilité, limitation volontaire des contacts sociaux ont été signalés. Enfin, l'énurésie nocturne isolée peut être la cause de sévices moraux ou physiques.
D'autres facteurs, plus inconstants, ont été incriminés : constipation, encoprésie, parasitoses intestinales, dysfonctionnement urétral (instabilité), infection uro-génitale : l'interrogatoire et l'examen clinique, ainsi que certains examens complémentaires permettent de les dépister et de les prendre en charge.
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